DOMANDA DI PARTECIPAZIONE alla procedura di co-progettazione e convenzionamento

Al Comune di Pieve di Cento
Ufficio Tecnico

AVVISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLA CO-PROGETTAZIONE, RIVOLTO ALLE COOPERATIVE SOCIALI DI TIPO B, FINALIZZATA ALLA REALIZZAZIONE E GESTIONE DI SPAZI PER L’AGRICOLTURA SOCIALE E PER GLI ORTI COMUNALI PRESSO L’AREA DENOMINATA “SAN PROCOLO: ORTI E COMUNITÀ” POSTA LUNGO VIA MASCARINO NEL COMUNE DI PIEVE DI CENTO (ART. 55 DEL D.LGS. 117/2017)
Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________prov. _______________il______________________
residente a ______________________________________________________prov. _____________ C.A.P._________
via/piazza _____________________________________________________________________n. ________________
codice fiscale ____________________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante dell’ETS (Ente Terzo Settore) ________________________________________________________________________________________________
avente forma giuridica______________________________________________________________________________
codice fiscale _______________________________________ partita I.V.A. __________________________________
sede legale (indirizzo completo di CAP) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
sede operativa (indirizzo completo di CAP) _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
telefono __________________ fax ____________________e-mail______________________ PEC _______________  

CHIEDE

- di partecipare alla procedura di evidenza pubblica finalizzata all’individuazione di una Coop. Sociale di tipo B per la realizzazione del progetto, mediante attivazione di co-progettazione e successiva stipula di convenzione ai sensi dell’art. 55 del    D.Lgs. 117/2017

- di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma:
□ come soggetto singolo
□ come Consorzio

Ente Terzo Settore ________________________________________________________________________________

avente sede legale e/o sede operativa (indicare la voce prescelta)____________________________________________________________

in ______________________________ (Prov.) _____ via _________________________________________n. ______

codice fiscale ____________________________________________ partita I.V.A. _____________________________

 recapito tel. __________________________________________ cell ________________________________________

e-mail ____________________________________________ pec __________________________________________

Ente Terzo Settore ________________________________________________________________________________

avente sede legale e/o sede operativa (indicare la voce prescelta)___________________________________________________________

in ______________________________ (Prov.) _____ via _________________________________________n. ______

codice fiscale ____________________________________________ partita I.V.A. _____________________________

 recapito tel. __________________________________________ cell ________________________________________

e-mail ____________________________________________ pec __________________________________________

(N.B. aggiungere righe per ulteriori partner diversi dal capofila)

Ai fini della partecipazione dichiara:

- che la persona incaricata di partecipare alla fase di co-progettazione è: 

(Cognome e nome) __________________________________ nato/a    a _________________________ il____________

residente in _______________________________(Prov.) ________    via _____________________________________ 

n. _______ cap      _______________ C.F. _______________________________________________________________

tel.____________________________ e-mail _________________________ pec ______________________________; 

- che le eventuali comunicazioni in ordine alla presente selezione dovranno essere effettuate al seguente indirizzo e-mail o pec    ____________________________________________________________________________ ;

- di aver letto l'avviso e di accettare integralmente, senza eccezione alcuna, quanto in esso previsto;

- di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i. che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa
                                                                                                                                                  
SI      IMPEGNA
                                                                                                                                                                      
(nel caso di ETS non avente, alla data di presentazione della domanda, sede legale e/o operativa sul territorio della Regione Emilia Romagna):
a istituire la propria sede legale e/o operativa sul territorio della Regione Emilia Romagna entro 1 mese dalla comunicazione di assegnazione della co-progettazione;

a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti per la partecipazione alla fase di co-progettazione .

Data _____________________________

                                                                                                                                                                                                                                                Timbro e firma 
                                                                                                                                                                                                                                              del Legale Rappresentante

N.B.: Allegare copia di un documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore